Intakeformulier Naam Adres Postcode Woonplaats Email Telefoon Geboortedatum Situatie Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Sociaal Maatschappelijk Kinderen Werk / aantal uren Hobby / Sport / Interesses Medische Gegevens Huisarts Woonplaats Huisarts Specialist Andere Behandelaars Verwezen door arts / tandarts / therapeut / anders, te weten: Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, supplementen e.d. gebruik je: Reden van bezoek Wat is de hoofdklacht? (lichamelijk/psychisch) Noem ook andere klachten die je weleens hebt (lichamelijk/psychisch) Wanneer zijn de klachten (hoofdklacht en andere klachten) begonnen? En was dit acuut, chronisch of chronisch terugkerend) Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke? Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, overlijden van naaste, wisseling van baan, ontslag, reizen, psychische stress, etc.) Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten. Over welk lichaamsdeel/orgaan/psyche maak je jezelf het meest zorgen? Zijn er eerdere ziektebeelden geweest, die zich nu niet meer tonen? Komen er in jouw familie erfelijke (psychische) ziekten voor. Zo ja welke? Wat heb je tot nu toe aan de klachten gedaan? Is er sprake van één van onderstaande aandoeningen? hoge koorts orgaantransplantatie anemie (bloedarmoede) bloedingen zwangerschap hemofilie (bloedstolling) diabetes gebruik van stollingsremmers hartstoornissen extreme vermoeidheid metalen implantaten pacemaker Wat zijn je slaappatronen Ik slaap snel in? Ik slaap goed door (minimaal 5 uur achter elkaar) Ik word uitgerust wakker Ik word voortijdig wakker Ik ben ingeënt tegen Pokken Rode hond DKTP HIB BMR Tyfus Griep Tuberculose (B.C.G.) Overige inentingen Covid-19, zo ja, welk vaccin? Overige zaken Hoe is de ontlasting? Rook je? Hoeveel? Operatie? (welke, wanneer) Ongeluk? Zo ja wat voor soort ongeval? Flinke val? Heb je nog andere dingen die je wilt delen die van belang kunnen zijn voor het consult? Privacy Ik accepteer de privacy voorwaarden Verstuur dit formulier
